Artiklen

Alle ændringer

skizofreni

Vers. 20
Denne version blev publiceret af Cecilie Koldbæk Lemvigh 8. august 2023. Artiklen blev ændret 115 tegn fra forrige version.

Skizofreni er en alvorlig psykisk sygdom, der indebærer forstyrrelser i tænkning, følelser og perception således at måden man opfatter verdenen på ændres. Symptomerne er omfattende både i forhold til varighed og måden de griber ind på og indebærer blandt andet de psykotiske symptomer (vrangforestillinger og hallucinationer), negative symptomer, tankeforstyrrelser og kognitive vanskeligheder. I denne artikel præsenteres forekomst og mulige årsager til skizofreni, de typiske symptomer, diagnosticering og behandling.

Forekomst

Skizofreni er en forholdsvis sjælden lidelse, hvor livstidsrisikoen for at udvikle sygdommen er ca. 1%. Sygdommen findes i alle kulturer og I Danmark lever op mod 30.000 mennesker med skizofreni. Gennem de sidste to årtier er der set en stigning i antallet, der diagnosticeres med skizofreni i Danmark, hvilket bl.a. skyldes tidligere opsporing og bedre udredning, men formodentlig også en reel stigning i antallet af sygdomstilfælde. Sygdommen er sandsynligvis lidt hyppigere hos mænd end kvinder, og kvinder debuterer ofte senere end mænd. Dog tyder tal fra nye registerundersøgelser lavet i Danmark på, at andelen af børn og unge, der diagnosticeres med skizofreni, er større for piger end drenge. Sygdommen bryder ofte ud i de tidlige voksenår, og de fleste diagnosticeres før de fylder 30 år. Symptomerne kan dog også opstå både senere og tidligere, men det er mere sjældent. Børn helt ned til 7 år kan få diagnosen, men det er yderst sjældent før 10-årsalderen. I Danmark er ca. 20% af dem, der får skizofreni diagnosticeret før de fylder 18 år. Sygdommen kommer for de flestes vedkommende snigende over en længere periode med gradvis optrapning af symptomer og samtidig funktionsfald.

Skizofrenis årsag og virkning

Trods mange års intens forskning er den præcise årsag til udvikling af skizofreni endnu ukendt. Der er bred om, at sygdommen involverer et kompliceret samspil mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer, og der er sandsynligvis mange forskellige årsager til, at nogle mennesker udvikler skizofreni. Vi ved i dag, at der er en stærk genetisk komponent i sårbarheden til at udvikle skizofreni. Mens livstidsrisikoen for at udvikle sygdommen som tidligere nævnt er omkring 1% i almenbefolkningen, stiger risikoen for selv at udvikle sygdommen til omkring 15–20%, hvis blot en af forældrene lider af sygdommen og omkring 40–50%, hvis begge forældre er diagnosticerede. Derudover har tvillingestudier konsekvent påvist en heritabilitet (andel af variansen, der skyldes genetik) på ca. 80%. Genetikken er dog kompleks og man har ikke fundet enkelte gener, der kan forklare, at en person udvikler skizofreni. Derimod er op mod 100 forskellige gener involverede, og disse disponerer til en underliggende sårbarhed for at udvikle sygdommen. Det at skizofreni ikke altid rammer begge tvillinger i et enægget tvillingepar (som i udgangspunkt deler 100% af deres gener) understreger vigtigheden af miljømæssige påvirkninger. Forskning har identificeret mange faktorer, der øger risikoen for senere udvikling af skizofreni, herunder fx fødselskomplikationer, lav fødselsvægt, rygning under graviditeten, at vokse op i en storby, traume i barndommen, og cannabis misbrug. Dog er effekterne af de individuelle faktorer forholdsvis små og det er derfor sandsynligt at genetiske og flere miljømæssige faktorer kumulerer over tid og gradvist i samspil øger risikoen for at udvikle skizofreni.

Det er i dag velunderbygget, at der ved skizofreni ses neurobiologiske forandringer. Det mest konsistente fund er forstørrede ventrikler, altså hjernens system af hulrum, der indeholder cerebrospinalvæske. Derudover er den totale mængde grå substans i gennemsnit 4% mindre hos patienter med skizofreni sammenlignet med raske kontroller. Det er særligt områder i hjernens pandelap (frontallap), anterior cingulate cortex, tindingelappen (temporallap) og hippocampus, der er påvirkede. De største forandringer i grå substans ses hos kroniske patienter, men studier af patienter i den tidlige fase, som aldrig har været i behandling med antipsykotisk medicin viser ligeledes reduktion af grå substans, dog i mindre grad. Studier af forbindelserne (ledningsbanerne) mellem forskellige hjerneområder viser også ændringer hos patienter med skizofreni. Der er observeret ændringer i integriteten af den såkaldte hvide substans i flere hjernenetværk, og de mest konsistente forandringer ses ved frontale, frontotemporale og frontolimbiske forbindelser. Det er vigtigt at understrege, at ovenstående afvigelser ses på gruppeniveau og derfor ikke kan bruges diagnostisk, da forandringer hos den enkelte patient ikke kan adskilles fra normal variation. Derudover kan samme strukturelle forandringer forekomme ved andre neurologiske og psykiatriske lidelser, og er således ikke specifikke for skizofreni. Udover strukturelle forandringer ses også ændringer i hjernens funktion. Et hyppigt fund er såkaldt hypofrontalitet, hvor man hos patienter med skizofreni ser mindre aktivitet i præfrontale områder (den forreste del af hjernen) under udførelsen af forskellige opgave udført i en MR-skanner. Derudover har man observeret forstyrrelser i hjernens belønningssystem hos patienter med skizofreni. Siden opdagelsen af antipsykotiske stoffer (antipsykotika) har det været kendt, at dopamin spiller en væsentlig rolle i skizofreni, da denne type af medicin er udviklet til at påvirke dopaminsystemet. Nyere studier tyder dog på, at dopaminhypotesen er en for forsimplet forståelse af skizofreni og at andre neurotransmittere også er implicerede i sygdommen i hver fald hos nogle patienter, herunder fx glutamat og GABA.

Historisk baggrund

Emil Kraepelin var den første til at beskrive skizofreni som en særskilt psykisk lidelse i 1887, under betegnelsen dementia praecox, der betyder tidlig demens. Eugen Bleuler introducerede i 1911 betegnelsen skizofreni. Mange har den opfattelse, at personer med skizofreni har to eller flere personligheder, som det ses ved personlighedsspaltning, men dette er en udbredt misforståelse. Betegnelse skizofreni dækker i stedet over den splittelse af adfærd, tanker og følelser, der karakteriserer sygdommen.

Historisk set har der været forskellige opfattelser af skizofreni. I litteraturen optræder fortsat en debat om, hvorvidt skizofreni skal anses som en udviklingsforstyrrelse eller en degenerativ lidelse. En udviklingsforstyrrelse indebærer afvigende udvikling fra begyndelsen, hvilket betyder, at den ramte aldrig kommer op på samme niveau som raske. En degenerativ lidelse derimod medfører progressive forringelser af funktioner, der hidtil har fungeret normalt. Skizofreni er en yderst kompleks lidelse, men der er aktuelt overvejende evidens for, at sygdommen indebærer tidlige udviklingsforstyrrelser i hjernen. Det ofte lange tidsrum mellem de tidlige udviklingsmæssige forstyrrelser og debut af kliniske symptomer kan ifølge udviklingshypotesen forklares ved at de hjernemæssige forandringer resulterer i et øget sårbarhed for senere påvirkninger af både biologisk, psykologisk og social karakter.

Symptomer på skizofreni

Der skelnes mellem forskellige kategorier af symptomer ved skizofreni. Betegnelsen positive symptomer dækker over symptomer, som lidelsen tilfører patienten, hvorimod negative symptomer betegner fraværet af en række normale funktioner. Derudover ses ofte kognitive vanskeligheder og subjektive selvforstyrrelser. Der er stor variation i forekomsten og intensiteten af de forskellige symptomer fra patient til patient.

Også kaldet psykotiske symptomer. Indebærer hallucinationer, vrangforestillinger, tankeforstyrrelser og katatoni. Hallucinationer kan ramme alle sansemodaliteter, herunder syns- eller hørelsesoplevelser, hudfornemmelser og smags- eller lugtoplevelser. Den mest almindelige form for hallucination ved skizofreni er hørelseshallucinationer (fx høre stemmer ingen andre kan høre, eller høre en tanke højt inde i hovedet). Stemmerne kan opleves som om de løbende kommenterer på patientens adfærd eller udseende, ofte i negative vendinger. Stemmer, der taler direkte til personen og beordrer til at udføre bestemte handlinger kan også forekomme. Vrangforestillinger er forestillinger, der er fejlagtige og fastholdes på trods af information om deres manglende rigtighed. Det er vigtigt at fremhæve, at disse forestillinger deles af andre, dvs. de er private. Fx kan tilsyneladende tilfældige oplevelser tolkes som værende del af et komplot mod én eller man kan have en fornemmelse af, at radio eller TV sender beskeder direkte målrettet en selv. Vrangforestillinger kan sommetider have en karakter, der gør, at de for andre virker mulige, og derfor ikke umiddelbart bliver opfattet, som udtryk for en alvorligt psykisk lidelse. Dette kunne fx være en overbevisning om, at have en alvorlig fysisk sygdom eller at blive bedraget af sin partner. Andre gange kan vrangforestillingerne fremstå som klart mere påfaldende sådan at mistanken om sygdom hurtigt vækkes. Eksempler på sådanne bizarre vrangforestillinger er, at man fx pludselig mener, at man er blevet kidnappet af rumvæsener, eller at der i løbet af natten er installeret en radiosender i ens krop. Nogen kan også opleve sig selv som direkte styret af udenforstående kræfter. Formelle tankeforstyrrelser indebærer forstyrrelser i, hvordan man tænker. Tænkningen kan fx fremstå vag, ustruktureret eller desorganiseret, så det kan være vanskeligt for andre at forstå, hvad patienten siger. Nogle kan også benytte privat logik eller neologismer (nye orddannelser). Katatone symptomer henviser til en række forstyrrelser af legemlige bevægelser, fx stereotypt gentagne formålsløse bevægelser eller timevis stivning i særlige stillinger.

De negative symptomer er ofte de mest invaliderende for patienten. Denne symptomgruppe indebærer bl.a. nedsat energi, sløvhed, træghed (langsomme bevægelser og tanker), initiativløshed og passivitet, tom eller formålsløs adfærd og sprogfattigdom. Nogle patienter oplever anhedoni, (manglende lystfølelse) eller apati (ligegyldighed eller afstumpethed). Andre vigtige symptomer indebærer affladning af følelseslivet, synken ind i sig selv og social tilbagetrækning. Tilstedeværelsen af negative symptomer resulterer ofte i manglende engagement i dagligdagens gøremål og kan sommetider føre til forsømmelse af personlig hygiejne, hvilket ofte fejlagtigt tolkes af omgivelserne som udtryk for dovenhed eller uopdragenhed. De negative symptomer er ofte sværere at behandle og er derfor indikatorer for en dårligere prognose.

Størstedelen af patienter med skizofreni oplever vanskeligheder inden for alle kognitive domæner, såsom nedsat koncentration, psykomotorisk hastighed, opmærksomhed, hukommelse og eksekutive funktioner (mental fleksibilitet, impulskontrol og selvmonitorering), og disse vanskeligheder hænger sammen med ændringer i hjernens struktur og funktion. Derudover ses ofte udtalte forstyrrelser i social kognition, altså de kognitive funktioner der er nødvendige for at kunne indgå i sociale interaktioner, fx emotionsgenkendelse (at kunne aflæse andres følelser), mentalisering (at kunne tolke andres indre mentale tilstand og intentioner) og evnen til at forstå sociale koder. Meget forskning tyder efterhånden på, at kognitive vanskeligheder skal anses som et kernesymptom ved skizofreni og ikke blot som sekundære effekter til den kliniske tilstand eller medicinering. De kognitive forstyrrelser er ofte til stede længe inden de psykotiske symptomer opstår, og graden af kognitive vanskeligheder ved sygdomsdebut er den bedste indikator for prognosen. Kognitive vanskeligheder forbedres ikke af den nuværende medicinske behandling.

Beskrivelsen af selvforstyrrelser ved skizofreni stammer fra en lang tradition inden for den tysksprogede psykiatri. Disse symptomer kan være til stede tidligt i livet, men efter sygdomsdebut overskygges de ofte af reelle psykotiske symptomer. Subjektive selvforstyrrelser inddeles i forskellige domæner. Et eksempel kan være forstyrrelser af selvbevidstheden, hvor patienten oplever en følelse af at være anderledes og dermed ikke passer ind i verdenen. Man kan også have en oplevelse af at mangle en indre kerne eller at omverdenen føles uvirkelig eller fremmed (derealisation). Der kan være tab af commen sense forståelsen, således at dagligdags gøremål mister deres betydning og ikke længere føles selvfølgelige. Et andet eksempel kan være, at man mister fornemmelsen for, hvad der hører til en selv som person, sådan at det bliver svært at afgrænse følelser og tanker fra andre og nogen kan ligefrem få en oplevelse af at smelte sammen med andre. Et sidste eksempel kan være solipsisme, hvor man føler sig som centrum eller omdrejningspunkt for alt, hvad der sker omkring en.

Diagnosen skizofreni

Diagnosticering af skizofreni baseres på systematiske samtaler gerne med både patient og pårørende, hvor man kortlægger symptomer og adfærd. Undersøgelsen støttes oftest af semistrukturerede interviews og gradueringsskalaer for at undersøge omfanget og alvorsgraden af symptomerne. The World Health Organization’s klassifikationssystem (ICD-10) danner grundlag for diagnostik af alle psykiske lidelser i Danmark. Skizofreni indgår i et spektrum af sygdomme, der også indebærer skizoaffektiv lidelse, paranoide psykoser, skizotypi samt akutte og forbigående psykoser. Diagnosticering af skizofreni ifølge ICD-10 baseres på tilstedeværelsen af positive og negative symptomer og man har lagt særligt vægt på de såkaldte førsterangssymptomer. For at få diagnosen skizofreni skal typiske symptomer være til stede i mindst 1 måned og skal have ført til en væsentlig forringelse af dagligdagsfunktioner såsom arbejds- og skolepræstationer, opretholdelse af sociale relationer eller personlig hygiejne. Derudover skal man udelukke skizoaffektiv lidelse, hvor udtalte depressive eller maniske symptomer går forud for de psykotiske symptomer, organisk hjernelidelse og stofudløst psykose. Som tidligere nævnt kan det variere meget fra person til person, hvilke symptomer, man oplever. Skizofreni inddeles derfor sommetider i undertyper baseret på de mest fremtrædende symptomer for den enkelte patient, herunder bl.a. paranoid skizofreni, hebefren skizofreni, kataton skizofreni og simpel skizofreni. Kognitive vanskeligheder er aktuelt ikke en del af de formelle diagnosekriterier, men med den nye udgave af diagnosesystemet (ICD-11) bliver det muligt at specificere graden af kognitive vanskeligheder ved skizofreni. Kognitive vanskeligheder undersøges gennem neuropsykologiske tests som typisk udføres af at psykolog.

Behandling af skizofreni

Behandling af skizofreni baseres på en intensiv tværfaglig indsats med deltagelse af psykiatere, psykologer, socialrådgivere, ergoterapeuter mfl. Behandlingen kan foregå under indlæggelse på en psykiatrisk hospitalsafdeling ved forværring af sygdommen, men ellers ambulant gennem distrikts- og socialpsykiatriske institutioner. Opdagelsen af antipsykotika i 1950’erne har medført, at langt flere psykotiske patienter fik en markant forbedret livskvalitet og mulighed for reintegration i samfundet, således at hospitalsindlæggelse kun er nødvendigt i akutte faser. For tidlig eller pludselig afslutning af behandling med antipsykotika kan forværre prognosen og derfor kan nogle patienter modtage medicin i depotform, hvor præparatet gives via en sprøjte i muskulaturen og frisættes gradvist. Denne form for behandling kan være nødvendig hos patienter med begrænset sygdomsindsigt eller som gentagne gange afbryder behandlingen. Den medicinske behandling med antipsykotika er især virksom over for de positive symptomer, mens der ses betydeligt ringere effekt på de negative og kognitive symptomer. Den medicinske behandling kan danne grundlag for, at man gennem psykologisk og social indsats (psykoedukation, kognitive træning, socialfærdighedstræning og miljøterapi) kan søge at modvirke følgerne af symptomerne. Psykoedukation er undervisning i egen sygdom, for at øge patientens indsigt i egne vanskeligheder og dermed blive bedre til at mestre livet med skizofreni. Et vigtigt element heri består i at blive klogere på tidlige tegn på en psykotisk episode for den enkelte patient, således at øget støtte og behandling kan igangsættes hurtigt. Samtaleterapi af støttende karakter kan hjælpe patienten til at bearbejde smertefulde oplevelser forbundet med psykotiske episoder og give værktøjer til at ændre tanke- og handlemåder, mens social færdighedstræning og kognitive træning kan være med til at øge patientens funktionsniveau.

Prognose

Skizofreni opdeles typisk i fire faser, hhv. den præmorbide, den prodromale, den psykotiske og den postpsykotiske fase. Den prodromale fase betegner perioden på vej ind i sygdommen, altså umiddelbart inden den egentlige sygdom med kliniske symptomer manifesteres. I denne fase ses typisk vage og uspecifikke symptomer samt begyndende funktionsfald med tendens til social isolation, vanskeligheder med at leve op til sociale normer, afvigende adfærd eller underlige opfattelser, men disse er ofte uspecifikke og forbigående. Forløbsstudier, der har fulgt grupper af patienter over tid, viser ofte meget varierede patientforløb. Typisk anses skizofreni dog som en episodisk sygdom bestående af psykotiske perioder adskilt af perioder med remission. Mange formår at leve et godt liv med sygdommen, hvor de med den rette behandling kan tage en uddannelse eller have et arbejde under hensyntagen til symptomerne. Studier viser, at ca. 25% vil få et mildt forløb, mens sygdommen for ca. 20% vil være af mere kronisk karakter med svær invaliditet. De resterende 55-60% vil komme sig forholdsvist godt efter den rette behandling uden betydeligt funktionssvigt, selvom der kan forekomme perioder med tilbagefald og behov for indlæggelse. Flere faktorer er væsentlige for prognosen. Tidlig debut (før 18 år), længere varighed af ubehandlet psykose og dårlig sygdomsindsigt menes at forværre prognosen. Derfor er hurtig diagnosticering og dermed tidligere indsættende behandling væsentligt for at forbedre sygdomsforløbet. Derudover har kvinder ofte lidt senere sygdomsdebut og mildere forløb sammenlignet med mænd. Patienter der oplever mange negative symptomer og formelle tankeforstyrrelser har ofte en dårligere prognose sammenlignet med patienter, hvor symptombilledet er præget af affektive og psykotiske symptomer. Derudover er patientens præmorbide kognitive, emotionelle og sociale funktionsniveau vigtige prognostiske markører.

Vold og farlighed

Litteraturen tyder på, at der er en øget sandsynlighed for, at mennesker med alvorlig psykisk sygdom begår personfarlig kriminalitet, herunder vold, drab eller drabsforsøg. Det er dog vigtigt at understrege, at langt de fleste patienter ikke er farlige. Voldsepisoder kan forekomme, hvis de psykotiske symptomer er udtalte med tilhørende svær angst. De få, der kan blive voldelige, vil reagere sådan fordi de i den psykotiske verden føler sig truet, ofte på livet, og derfor føler sig nødsaget til at forsvare sig. Ubehandlet kan enkelte blive voldelige, fordi de fx hører stemmer, der beordrer dem til at udføre den voldelige gerning. De få, der viser vedvarende voldelig adfærd bliver behandlet på såkaldte sikkerhedsafdelinger (lukkede psykiatriske afdelinger med særligt høj bemanding og grad af sikkerhed).

Læs mere på lex.dk

Eksternt link