det hvide snit

I slutningen af 1800-tallet var der stadig meget, som lægevidenskaben ikke vidste om hjernen. Tanken om, at operative indgreb i hjernen kunne påvirke patientens psykiske tilstand opstod i 1880'erne. Den tyske fysiolog Friedrich Goltz (1834–1902) fjernede dele af hjernen på hunde og opdagede, at operationen førte til en betydelig ændring i dyrenes gemyt og væremåde.

Ideen blev taget op af den schweiziske psykiater Gottlieb Burckhardt (1836–1907) som i 1888 fjernede dele af det præfrontale hjernebarkområdet på seks patienter med skizofreni. Burckhardt gjorde ikke dette som nogen egentlig behandling, men i den hensigt at dæmpe deres aggressioner. To af patienterne døde kort tid efter, og forsøget blev stærkt kritiserede og til dels latterliggjort af samtidens fagfolk.

Flere år senere, i 1935, præsenterede de amerikanske neurologer Carlyle Ferdinand Jacobsen (1902–1974) og John Farquhar Fulton (1899–1960) et arbejde, hvor de redegjorde for operative hjerneindgreb, de havde udført på aber. Resultaterne pegede i alle retninger, og nogen konklusion på disse indgreb blev ikke givet.

Den portugisiske neurolog Antonio Egas Moniz (1874–1955) udførte alligevel samme år indgreb i hjernen på otte patienter som behandling rettet mod svære sindslidelser ved Santa Marta-hospitalet i Lissabon. Operationerne bestod i at bore hul i kraniet (trepanation) og derefter sprøjte alkohol ind i den hvide, fedtholdige hjernemarv. Dette skulle blokere associationsfibre mellem pandelapperne og andre centrale dele af hjernen. Året efter valgte han i stedet at bruge et specielt instrument til dette, som han kaldte en leukotom.

Leukotomen bestod af en tynd stav, som yderst var forsynet med en metalslynge. Når den blev ført ind i hjernen gennem borehullet, kunne den drejes rundt, sådan at den udskar en centimeterstor del af hjernens hvide substans på en eller på begge sider. Patienterne han valgte ud til tvangsbehandling havde forskellige diagnoser: skizofreni, bipolare lidelser, depressioner og angstpsykoser. Et fællestræk var alligevel deres uro og agitation, som Moniz ville forsøge at dæmpe. Udover at dæmpe angst og aggressivitet medførte indgrebet dog en betydelig psykisk afstumpning.

Allerede samme år redegjorde han for behandlingen under en kongres i Paris, men blev mødt med stor skepsis og modstand ikke mindst på grund af de alvorlige komplikationer, der fulgte i form af apati og forvirring, inkontinens, diarré, nystagmus og høj dødelighed. Alligevel fattede proceduren interesse i andre lande, og den blev optaget nærmest på eksperimentel basis, både i Europa og i Amerika.

Den amerikanske neurokirurg James Winston Watts (1904-1994) udførte i 1936 den første leukotomi i USA med neurologen Walter Jackson Freeman (1895-1972) som assistent. Operationen blev udført med samme teknik, som var introduceret af Moniz, dvs. med adgang gennem tindingerne.

I 1937 ændrede den italienske psykiater Adamo Amarro Fiamberti (1894–1970) metoden ved at gå ind i pandelappen via øjenhulen. Han gennemborede øjenhulens tynde knogletag og injicerede derigennem alkohol eller formaldehyd i pandelappens hvide substans.

Metoden blev også modificeret af neurologen Walter Jackson Freeman, som sammen med kollegaen, neurokirurgen James Winston Watts, havde interesseret sig for Moniz' metode allerede i 1936. Det kirurgiske udstyr, der var nødvendigt ved den tidskrævende trepanering, blev nu forenklet ved at anvende Fiambertis metode.

Uden medvirken af den erfarne Watts udviklede Freeman senere en ny teknik (transorbital lobotomi) med adgang gennem øjenhulerne. Ved at løfte det øverste øjenlåg kunne han under lokalbedøvelse føre et slankt instrument over øjeæblet ind til den øverste del af øjenhulen, som danner en tynd knoglebund i den forreste del af hjernekassen, hvor hjernens pandelapper er lejret.

Freeman opdagede i 1946, at en syl let kunne slås gennem taget af øjenhulen, når øjenlåget blev løftet eller vrænget. Det syl-lignende instrument, han udviklede, blev kaldt orbitoklast. Med en lille hammer blev sylen slået fem centimeter ind i pandelappen gennem knoglen og holdt i samme vinkel som patientens næseryg. Derefter blev sylen bevæget frem og tilbage til hver side ("rørt rundt", som Freeman selv udtrykte det). Den samme procedure blev derefter udført gennem den anden øjenhule.

De allerførste indgreb blev udført med en issyl, hvorfor operationen blev kendt som issyl-lobotomi. Derefter brugte han forskellige specialinstrumenter, hvormed han kunne udføre indgrebet på få minutter. Fremgangsmåden havde høj dødelighed, og patienterne blev ofte apatiske og hjælpeløse. Kollegaen Watts syntes derfor efterhånden, at den transorbitale fremgangsmåde var uetisk, og han brød samarbejdet med Freeman i 1947.