tyktarmskræft

Høj alder er den vigtigste risikofaktor. Genetiske og miljømæssige faktorer spiller også en stor rolle, og potentielt kan en del af kræfttilfældene forebygges ved ændringer i livsstil. En kost med meget fedt, lidt fiber og højt indtag af rødt kød samt forarbejdet kød er forbundet med øget risiko. Det samme gælder overvægt, fysisk inaktivitet, stort alkoholforbrug og rygning. Mulige beskyttende faktorer er brug af NSAIDs, p-piller og postmenopausalt hormontilskud hos kvinder.

Inflammatorisk tarmsygdom, som colitis ulcerosa, øger risikoen for udvikling af tyktarmskræft, ligesom forekomst af polypper (adenomer) i tarmen. Hvis personen tidligere er helbredt for kræft i tyktarmen, er der en øget sandsynlighed for, at en ny kræftsvulst kan opstå i tarmen senere i livet. En anden risikogruppe er personer, der tidligere i livet har modtaget strålebehandling af bækkenet.

Arvelige former for tyktarmskræft, hvor der kan påvises en nedarvet genfejl som årsag, udgør en lille andel, kun to til fem procent. I nogle tilfælde har personerne meget høj risiko for at udvikle tarmkræft og evt. andre kræftformer i løbet af livet. Den hyppigste monogent arvelige form for tarmkræft er Lynchs syndrom, som skyldes en mutation i et af de gener, der kaldes mismatch repair (MMR). Derudover findes der sjældnere syndromer, som giver anledning til udvikling af tarmpolypper og tarmkræft. Det hyppigste af disse er familiær adenomatøs polypose (FAP).

Hos omkring 15–20 % af personer med tyktarmskræft foreligger der en familiær sårbarhed for udvikling af tarmkræft, uden der kan påvises genfejl; dette kaldes familiær kolorektal kræft.

Personer med mulig nedarvet MMR-mutation i tumor, ophobning af kræft i familien eller debut af kolorektal kræft før 50-årsalderen bør henvises til genetisk udredning.

Når polypper undersøges under mikroskop, vurderer patologen, hvor meget cellerne ligner de raske celler. Hvis cellerne er forandrede, betegnes det dysplasi. Lav grad af dysplasi tyder på tidligt udviklingsstadium, høj grad af dysplasi betyder, at cellerne har udviklet sig mod kræft.

Dysplasi skyldes ændringer i arvematerialet. Dette giver cellerne nye egenskaber, for eksempel evnen til at dele sig og vokse ukontrolleret og evnen til at vokse ind i andre væv. Udvikles kræft, kan denne efterhånden vokse ind i og gennem alle lagene i tarmvæggen. Typisk sker spredningen af kræften først via lymfebanerne til lymfeknuderne i fedtvævet omkring tarmen nær det område, hvor svulsten opstod. Senere kan kræften sprede sig til fjernere lymfeknuder, via blodet til leveren eller til andre fjerntliggende organer, som for eksempel lungerne, samt til bughulen.

Blod i afføringen kan skyldes godartede forandringer samt både godartede og ondartede svulster. Det kan også forårsages af hæmorider eller rifter i endetarmen. Der kan ligeledes være blod i afføringen, selvom det ikke er synligt. En svulst kan også bløde periodevist, hvorfor en negativ prøve for blod i afføringen ikke udelukker, at der foreligger en svulst. Alle personer med blod i afføringen uden oplagt anden årsag bør undersøges for tarmkræft.

Nogle personer har kun få eller ubetydelige symptomer fra den oprindelige svulst (primærsvulsten), og der kan foreligge udbredt spredning til bl.a. leveren på diagnosetidspunktet. Spredning af tarmkræft til andre organer kan forårsage såkaldte almensymptomer som træthed, nedsat appetit, vægttab eller smerter.

Alle kræftsvulster inddeles i forskellige stadier. Stadiet ved diagnosetidspunktet er afgørende for behandling og prognose. Til formålet anvendes TNM-klassifikationen, som er et internationalt anerkendt system for stadieinddeling af kræft. T-stadiet beskriver svulstens vækst ind i tarmvæggen, N-stadiet beskriver spredning til omkringliggende lymfeknuder, mens M-stadiet beskriver spredning til andre organer.

Tyktarmskræft inddeles i fire stadier:

• Stadie I: Svulsten er ikke vokset gennem tarmvæggen og har ikke spredt sig
• Stadium II: Svulsten er vokset gennem tarmvæggen, men har ikke spredt sig
• Stadium III: Der er påvist spredning til nærliggende (regionale) lymfeknuder
• Stadium IV: Der er påvist fjernspredning til for eksempel lever og lunge

Alle vævsprøver sendes til en patolog til vurdering ved mikroskopi. Patologen ser blandt andet på, hvordan cellerne ser ud, og hvordan de vokser.

Over 95 % af kræftsvulsterne i tyktarmen er adenokarcinomer, som er kræft udgående fra kirtelvæv i tarmslimhinden. Andre sjældne typer tyktarmskræft er neuroendokrine svulster, maligne lymfomer eller sarkomer. Sarkomerne kan udgå fra muskelvæv, nervevæv og bindevæv i tarmvæggen.

Specialundersøgelser af svulsten kan i nogle tilfælde vise ændringer, der kan få betydning for prognosen eller valg af behandling. Et eksempel på en sådan ændring er en mutation i onkogenet BRAF V600E. Dette er forbundet med en dårligere prognose, men kan også give mulighed for specifik målrettet behandling, hvis sygdommen har bredt sig.

Kirurgi er den eneste helbredende behandling af tyktarmskræft. Ved operationen fjernes svulsten og en del af det omkringliggende, raske væv, den såkaldte margin. Lymfeknuder, der ligger nær svulsten, fjernes ligeledes. I de fleste tilfælde kan man sammenføje tarmen igen, så personen undgår at skulle have kolostomi.

Hvis undersøgelser af det væv, der er fjernet, viser spredning til lymfeknuder eller vækst af tumor gennem tarmvæggen, anbefales tillægsbehandling med kemoterapi, betegnet adjuverende kemoterapi. Målet er at udrydde kræftceller, som kan være til stede, men som ikke kan påvises. Hvilken type kemoterapi, der gives, afhænger af kræftstadium, mutationer i svulsten, og personens alder, funktionsevne og eventuelle andre sygdomme.

Adjuverende kemoterapi fører til, at flere personer undgår tilbagefald og reducerer også dødeligheden.

Kemoterapien fluorouracil anvendes alene eller sammen med kemostoffet oxaliplatin. Fluorouracil er forbundet med bivirkninger som træthed, irritation af slimhinder, udslæt på hænder og fødder og diarré. Oxaliplatin medfører ofte perifer sensorisk neuropati, som er forårsaget af en kemisk påvirkning af følenerverne svarende til hænder og fødder. Dette medfører snurrende fornemmelser, nedsat følesans og evt. koordinationsforstyrrelser og smerter. Bivirkningen øges ved kuldeudsættelse og kan blive en kronisk senfølge til behandlingen. Kemoterapi kan også give kvalme og hæmme den normale knoglemarvsfunktion og dermed føre til både blodmangel (anæmi) og nedsat immunforsvar med risiko for alvorlige infektioner.

Ved spredning til andre organer vurderer et såkaldt multidisciplinært team (MDT), om det er muligt at fjerne metastaserne. Både spredning til lever og lunger kan ofte fjernes kirurgisk eller med andre metoder, hvis udbredelsen er begrænset. En del patienter med få metastaser, især ved levermetastaser, kan helbredes for sygdommen, selvom den har spredt sig.

Denne type kirurgi kombineres ofte med kemoterapi og anden behandling.

Hvis kræftspredningen er så omfattende, at helbredende behandling ikke er mulig, findes der flere lægemidler, der kan øge livslængde og livskvalitet.

Flere forskellige typer kemoterapi anvendes i behandling af udbredt tyktarmskræft. Fluorouracil er et af de vigtigste lægemidler, men kombineres ofte med stofferne oxaliplatin og/eller irinotecan. Kemoterapi dræber kræftceller og hæmmer svulsternes vækst. Dette kan forlænge levetiden betydeligt og bedre livskvaliteten hos personer med spredning af tyktarmskræft.

Effekten af behandlingen vurderes typisk hver anden måned med en CT-scanning. Desuden anvendes blodmarkøren CEA (carcinoembryonalt antigen) til monitorering hos mange personer med tyktarmskræft.

Kræftcellerne udvikler resistens (modstandsdygtighed) efter længere tids behandling med kemoterapi, hvorefter svulsterne begynder at vokse igen. Nogle svulster kan være resistente fra begyndelsen. Det kan derfor blive nødvendigt at skifte til en anden type behandling.

Ud over kemoterapi kan kræftcellerne angribes med antistoffer rettet mod specifikke molekyler, der er vigtige for, at kræftcellerne kan vokse. Eksempler på sådanne molekyler er epidermal vækstfaktor-receptoren (EGFR) på kræftcellens overflade og vaskulær endotelial vækstfaktor (VEGF) i blodet. Disse behandlinger har andre typer bivirkninger end kemoterapi og kan kombineres med kemoterapi.

Ved molekylær undersøgelse af svulsten kan der i nogle tilfælde påvises forandringer, som kan give anledning til målrettet kræftbehandling af udbredt kræft. I andre tilfælde kan det være aktuelt at behandle med immunterapi.