diabetes

Forekomsten (prævalensen) af diabetes er kraftigt stigende, primært som følge af, at personer med diabetes lever væsentligt længere end tidligere, som skyldes store fremskridt i mulighederne for behandling. Antallet af nye tilfælde (incidensen) er også stigende, hovedsageligt som følge af den øgede forekomst af fedme, som er en væsentlig risikofaktor for at udvikle type 2-diabetes.

Udover type 1- og type 2-diabetes, findes en række sjældnere diabetestyper:

• LADA (engelsk latent autoimmune diabetes in adults) er en form for type 1-diabetes, der opstår i voksen alder, som ofte har en langsommere sygdomsdebut.
• Sjældne arvelige varianter, betegnet MODY (engelsk maturity onset diabetes of the young) skyldes fejl i gener, der styrer β-cellernes udvikling eller funktion. Der bliver løbende identificeret nye MODY-typer, og de udgør tilsammen 2–5 procent af diabetestilfældene. MODY kendetegnes ved autosomalt dominant arvegang og debuterer som regel før 25-årsalderen.
• Genfejl i mitokondrielt DNA kan også give diabetes; det kendetegnes ved maternel arvegang (gennem moderen) og døvhed.
• Andre sygdomme i bugspytkirtlen kan give diabetes ved at ødelægge β-cellerne eller hæmme deres funktion: cystisk fibrose, hæmokromatose, kronisk betændelse i bugspytkirtlen eller kræft i bugspytkirtlen. Nogle hormonsygdomme, bl.a. Cushings syndrom, akromegali og fæokromocytom, kan give diabetes ved, at de fører til øget produktion af hormoner, der har modsat effekt af insulin – såkaldt modregulatoriske hormoner.
• Nogle lægemidler kan øge risikoen for diabetes. Vigtigst af disse er glukokortikoider, som kan føre til insulinresistens og dermed diabetes, kaldet steroidudløst diabetes.
• Graviditetsdiabetes er diabetes, der udvikles under graviditeten. I tredje trimester øges insulinresistensen, bl.a. fordi moderkagen producerer væksthormon til fosteret, som virker som et modregulatorisk hormon. Bugspytkirtlen udskiller ekstra insulin for at kompensere. Hos nogle kvinder producerer bugspytkirtlen ikke tilstrækkelige mængder insulin til at kompensere for den nedsatte følsomhed i vævene, hvorved der udvikles diabetes. Efter fødslen forsvinder tilstanden, men kvinder, der har haft graviditetsdiabetes, er i øget risiko for senere at udvikle type 2-diabetes.

I Papyrus Ebers fra ca. 1500 f.v.t. findes den ældste beskrivelse af en diabeteslignende tilstand. "Sød urin" er beskrevet 1100 år senere i den indiske Veda-litteratur. Den oldindiske medicin har beskrivelser af, at myrer og andre insekter opsøgte de steder, hvor personer med diabetes havde urineret, da urinen smagte sødt. Betegnelsen diabetes menes anvendt af grækerne i 200-tallet. Den græske læge Aretaios fra Kappadokien beskrev som den første sygdommen som en tilstand med rigelig vandladning og "tab af kroppens kød" (afmagring). Den græske læge Galenos mente, at diabetes mellitus var en nyresygdom — en opfattelse, der holdt sig til omkring 1700-tallet.

I 1674 skrev den engelske læge og anatom Thomas Willis, at urinen fra personer med diabetes havde en behagelig, sød smag, som indeholdt den sukker eller honning – a taste of honey. Han beskrev desuden symptomerne polydipsi (tørst) og polyuri (øget vandladning). Han mente, at diabetes måtte være en blodsygdom, hvor dele af blodets bestanddele gik i opløsning og måtte udskilles med urinen. Den søde smag mente han skyldtes en reaktion mellem salte og svovlholdige partikler i blodet. I 1766 kunne den engelske læge Matthew Dobson (1745-1784) ved inddampning af urin fra personer med diabetes konstatere et bundfald, der smagte som brunt sukker. Han konstaterede tillige, at blodserum fra personer med diabetes smagte sødt. Michel-Eugène Chevreul kunne i 1815 gennem krystalliseringsforsøg identificere urinens sukker som glukose.

I 1855 påviste den franske læge og fysiolog Claude Bernard, at leveren indeholder depoter af glukose i form af store glykogenmolekyler, og at det kunne frigives til blodet og øge blodsukkeret. Det medførte, at der i en periode var teorier om diabetes som en leversygdom. Den franske farmaceut Apollinaire Bouchardat (1806-1886) foreslog som den første en brugbar behandling i form af faste, fysiske aktiviteter og en kaloriefattig kost rig på protein og fedt og fattig på kulhydrater. Han konstaterede ligeledes i 1875, at der var to typer af diabetespatienter:

1. unge eller yngre, hvor sygdommen havde et dødeligt forløb
2. ældre, ofte overvægtige, der gennem kostomlægning kunne kontrollere deres sygdom

I 1788 beskrev Thomas Cawley et tilfælde af diabetes, hvor en obduktion efterfølgende havde vist forekomst af multiple sten i bugspytkitlen. Han mente, at der måtte være en forbindelse mellem bugspytkirtlen og diabetes, men kunne ikke redegøre denne. Hans iagttagelse vakte ikke den store opmærksomhed og gled ud i glemslen. Muligvis drejede det sig om diabetes forårsaget af betændelse i bugspytkirtlen udløst af galdesten i bugspytkirtlens udførselsgang.

Beviset for bugspytkirtlens centrale rolle for sygdommen kom i 1889, da den tyske læge Joseph von Mering (1849-1908) og Oscar Minkowski påviste, at hunde udvikler diabetes, når bugspytkirtlen fjernes. Det blev klart, at type 1-diabetes er knyttet til celleøer i bugspytkirtlen, de Langerhanske øer, der måtte indeholde et hormon med betydning for kulhydratstofskiftet. Hormonet fik navnet insulin i 1909, men først efter mange forsøg blev det isoleret i 1921 af Banting og Best i Toronto.

Diagnosen diabetes stilles normalt ved måling af langtidsblodsukkeret (HbA1c) i en blodprøve. HbA1c giver information om gennemsnitsblodsukkeret de sidste 4–12 uger, og en værdi på 48 mmol/mol (6,5 procent) eller derover indikerer, at personen har diabetes. HbA1c-målingen kan give fejlagtigt resultat blandt andet, hvis personen har blodmangel (anæmi), eller hvis diabetes har udviklet sig meget hurtigt.

Diabetes kan også påvises ved at måle blodsukkeret. Et blodsukker på mindst 7,0 mmol/l i fastende blodprøve eller mindst 11,1 mmol/l to timer efter en sukkerbelastningstest med indtagelse af 75 gram glukose opløst i vand.

Når diabetes er påvist, undersøges det hvilken undertype, der foreligger. Type 1-diabetes kan som regel påvises ved blodprøve, der måler antistoffer mod komponenter af bugspytkirtlens β-celler. Disse antistoffer er udtryk for den autoimmune betændelse, der foregår ved type 1-diabetes.

Type 1-diabetes kræver livslang behandling med insulin, som injiceres i underhuden. Der findes en række forskellige insulinpræparater med forskellig tid til, at effekten indtræder og med forskellig varighed af effekten. Insulinbehandling ved type 1-diabetes gives enten som injektionsbehandling eller som behandling med insulinpumpe.

Hos personer med type 2-diabetes er kostændringer, motion og vægtreduktion ved overvægt og fedme grundsten i behandlingen. I milde tilfælde eller tidlig fase kan dette være tilstrækkeligt til at opnå et velreguleret blodsukker. Hvis livsstilstiltag ikke er tilstrækkelige suppleres med blodsukkersænkende medicin, hvor førstevalget er lægemidlet metformin. Hvis dette ikke er tilstrækkeligt tillægges anden medicin, herunder sulfonylurinstoffer, SGLT2-hæmmere, GLP-1-analoger, med flere eller evt. insulin.

Ketoacidose er en form for syreforgiftning, der skyldes ophobning af ketonstoffer i blodet. Ved udtalt insulinmangel, fx hvis en person glemmer at tage sin insulin, hvis insulinbehovet er steget som følge af infektioner eller ved insulinpumpefejl, er kroppens celler ikke i stand til at optage glukose fra blodet. Cellerne bruger derfor andre stoffer som energikilder, og dette øger dannelsen af ketonstoffer. Ubehandlet kan tilstanden udvikle sig til alvorlig hyperglykæmisk koma. Tilstanden kræver hurtig hospitalsbehandling med væske, insulin og korrektion af saltindholdet i blodet. Tilstanden forekommer hyppigst ved type 1-diabetes, men et lignende sygdomsbillede med eller uden syreforgiftning kan også ses ved type 2-diabetes.

Lavt blodsukker (hypoglykæmi) optræder oftest hos personer med type 1-diabetes, men kan også optræde hos personer med type 2-diabetes, der behandles med insulin eller sulfonylurinstoffer. Insulindoseringen er en konstant balancegang, hvor det sikres, at blodsukkeret er lavt nok til, at senkomplikationer ikke udvikles, samtidig med at det undgås, at blodsukkeret falder til et ubehageligt eller farligt lavt niveau.

Når blodsukkeret falder under cirka 3-4 mmol/l, vil de fleste opleve ubehag som hurtig puls, uro, sved, hjertebanken, stærk sult og angst. Disse symptomer er advarselssignaler om, at der bør indtages kulhydrater for at undgå, at blodsukkeret falder yderligere. Hvis advarselssignalerne ignoreres, og blodsukkeret fortsætter med at falde, vil der optræde symptomer fra centralnervesystemet som uro, nedsat bevidsthed og i værste fald kramper og bevidstløshed. Sådan alvorlig hypoglykæmi kræver behandling med glukagon eller med glukose givet ind i blodbanen. Nogle personer får reduceret evne til at mærke hypoglykæmi efter mange år med diabetes.

Ved diabetisk øjensygdom gennemgår de små blodårer i nethinden forandringer, der giver udposninger (mikroaneurismer), blødninger og lækager.

Ved mere udtalt nethindesygdom (proliferativ retinopati) dannes der nye blodårer i nethinden. Sådanne nydannede årer er skrøbelige og brister let med større blødninger til følge. Der kan også opstå hævelse (ødem) i området hvor skarpsyn og farvesyn sidder med synsnedsættelse til følge.

Diabetisk øjensygdom udvikles over mange år og kan bremses og eventuelt standses, dels ved forbedret kontrol af blodsukkeret og blodtrykket, og dels ved behandling med laser, injektion af lægemidler, der hæmmer nydannelsen af kar eller mikrokirurgi. Det er derfor vigtigt, at alle med diabetes kontrolleres hos øjenlæge med et til fire års mellemrum, dog først efter fem års sygdomsvarighed ved type 1-diabetes.

Diabetisk øjensygdom kan i sjældne tilfælde føre til blindhed. I lande med god adgang til medicinsk behandling er risikoen for synstruende retinopati faldet kraftigt de seneste årtier som følge af forbedrede muligheder for kontrol af blodsukker og bedre mulighed for opfølgning og behandling hos øjenlæge.

Diabetisk nyresygdom kommer til udtryk ved øget udskillelse af protein i urinen. Processen fra begyndende sygdom til nyresvigt tager mange år og kan standses ved forbedret kontrol af blodsukkeret og samtidig behandling med blodtrykssænkende lægemidler, der hæmmer det såkaldte renin-angiotensin-system, fx ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorblokkere. Det er derfor vigtigt, at alle med diabetes får kontrolleret urinen hvert eller hvert andet år, dog først efter fem års sygdomsvarighed ved type 1-diabetes, for at opdage øget udskillelse af protein tidligt.

Diabetisk nyresygdom kan føre til nyresvigt, der kræver dialysebehandling eller nyretransplantation.

Ved diabetisk nervesygdom rammes oftest forskellige perifere nerver (polyneuropati) som følge af sygdom i de små blodårer, der forsyner nerverne med ilt og næringsstoffer. Dette kan give en lang række forstyrrelser som smerter, nedsat følelse, motoriske forstyrrelser, vandladningsbesvær, forsinket tømning af mavens indhold ud i tarmen, diarré og impotens.

Diabetisk polyneuropati i fødderne øger risikoen for at få diabetiske fodsår. Sygdommen kan forebygges ved god kontrol af blodsukkeret. Behandlingen af diabetisk polyneuropati sigter mod at dæmpe symptomerne.

Kombinationen af nerveskade og nedsat blodstrøm til fødderne gør, at mange mennesker med diabetes har høj risiko for fodsår. Fodsår kan opstå uden, at vedkommende bemærker det, da smertesansen er nedsat. Et højt blodsukker giver øget tendens til infektioner, som hurtigt leder til betændelse i sår på fødderne. Hvis en sådan tilstand ikke behandles hurtigt, kan infektionen sprede sig i foden og i værste fald føre til koldbrand, som behandles med amputation. De fleste fodsår kan undgås ved identifikation af de personer, der er i høj risiko samt oplæring i forebyggende fodpleje og nødvendig kontrol og opfølgning.

Risikoen for senkomplikationer er faldet de seneste årtier som følge af forbedret kontrol af blodsukkeret, bedre behandling af hjerte-kar-risikofaktorer og forbedrede muligheder for at opdage og behandle senkomplikationerne på et tidligt stadium.

Diabetes kan også give øget risiko for sygdomme i bindevævet i hænder og skuldre.